工伤保险待遇及费用给付协议书

工伤保险待遇及费用给付协议书（精选3篇）

工伤保险待遇及费用给付协议书 篇1

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________时许，乙方在地处______市______南北干道的______商住楼建设工地务工时，从1米7高的脚手架上跌落在地受伤。乙方当即被送入______市中医院治疗，现伤已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期间的一切医疗费用。现甲、乙双方经反复协商，达成一致协议如下：

　　甲方已经支付乙方的治疗费由甲方承担，不得要求乙方返还，也不得作为本次协议书约定支付费用的抵扣项目。

　　甲方除支付乙方从本协议生效之日以前的医疗费用以外(已经支付)，还支付乙方停工留薪期间的工资、伤残赔偿金(即一次性伤残赔偿金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金)、后续治疗费(包括但不限于第二次手术费用)、护理费、住院期间伙食补助费、交通费等一切因此次工伤保险待遇人民币________元(大写：________万元整)。此款在本协议生效时，由甲方向乙方一次性支付。

　　本协议生效后，甲方取得追偿权，乙方的相关权利转让给乙方。

　　本协议生效之后，甲方与乙方的劳动关系解除，工伤保险待遇给付关系全部解决。乙方不得向甲方或者相关单位提出任何要求。

　　本协议系双方自愿达成，无任何欺诈胁迫，双方签字(盖印)后即具法律效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　见证人：________________

　　________年________月________日

工伤保险待遇及费用给付协议书 篇2

　　_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请，经审查，已收材料列表如下：

　　□工伤认定书(原件)1张

　　□劳动能力鉴定书(原件)1张

　　□发票(原件)张(其中住院发票张，门诊发票张)

　　□鉴定费发票(原件)1张

　　□住院治疗费用汇总清单(原件)1份

　　□门诊医疗费用汇总清单(原件)1份

　　□住院医嘱单(原件)1份

　　□门诊病历(原件)1份

　　□出院小结(加盖医院核对章)

　　□供养亲属的户口本、身份证、在学证明等复印件

　　□用人单位的开户银行许可证(复印件)1份

　　本受理单一式三份，社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。

　　单位电话：_________________单位经办人电话：_________________

　　工伤职工电话：_________________

　　_____年_____月_____日

工伤保险待遇及费用给付协议书 篇3

　　_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请,经审查,已收材料列表如下：

　　本受理单一式三份,社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。

　　单位电话：_________________单位经办人电话：_________________

　　工伤职工电话：_________________

　　工伤生育科经办人签字：_________________社保财务科负责人签字：_________________

　　申请人签字：_________________

　　_____________年_______月_______日